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FAX番号　096-221-7259

予約日時：　月　　日
出発地：ご自宅　施設　病院　その他
行先：
氏名：
住所：熊本市（南・北）区
番地まで：

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車いす利用：　有　　無

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□ストレッチャー
□リクライニング車いす　を希望。

平日はFAXの確認が夕方になりますので、「翌日以降の予約に限ります。FAX確認後ご連絡差し上げます。

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